心肺復蘇術（CPR）

　　CPR是身為現(xiàn)代人*的基本技能;熟悉它!您就是周遭親友的護身天使。

　　心肺復蘇術顧名思義,即在呼吸或心跳停止情況下所作之急救術。目的在于盡快挽救腦細胞在缺氧狀態(tài)下壞死（四分鐘以上開始造成腦損傷,十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害）,因此施救時機越快越好。心肺復蘇術適用于心臟病突發(fā),溺水,窒息或其他意外事件造成之意識昏迷并有呼吸及心跳停止之狀態(tài)。

　　1．輕拍患者肩膀或按壓人中,檢查傷患有無意識, 須注意病患有無頸椎受傷,不可劇烈搖晃病患。

　　2．大聲呼救 如確定患者意識不清,應立即求救;求救時指示必需明確, 例如:請幫我叫120（院外）、大聲叫喊值班醫(yī)師（院內(nèi)）。

　　3．施救位置 跪于患者肩部，施救者與患者肩部垂直。

　　4．打開病患口腔,檢查呼吸道中有無異物。

　　5．將患者頭部偏向一側,清除其口腔及呼吸道中的異物 如口香糖、假牙等

　　6．壓額抬顎法,保持呼吸道暢通,防止舌頭因重力下垂阻塞氣道。

　　7．臉頰靠近病人口鼻,眼睛注視病人胸部,觀察3-5秒。

　　8．如無呼吸,打開患者口腔,并將患者鼻子捏著, 以免從口部吹氣時,由鼻腔漏氣。

　　9．密罩患者口部, 深吹兩口氣,每次吹氣約1.5-2秒,須注意患者胸部有無起伏,并等病人*口氣*排出後再吹第二口。

　　10．食指及中指先摸到喉結處,在向外滑至同側氣管與頸部肌肉 所形成的溝中,按壓觀察頸動脈5-10秒

　　11．食指及中指先摸到喉結處,在向外滑至同側氣管與頸部肌肉 所形成的溝中,按壓觀察頸動脈5-10秒。如有脈搏,繼續(xù)反復施行人工呼吸, 直到患者恢復自然呼吸為止,成人每分鐘約12-16次,小孩約15-20次。

　　12．如無脈搏,準備實施胸外心臟按摩術。

　　13．沿肋骨下緣向上滑找到劍突頭端起向上兩指幅處, 以另一手之掌根放至按摩位置,注意不可按壓劍突。

　　14．兩手交插互扣,指尖翹起,避免接觸肋骨。

　　15．施救者兩臂伸直,與患者身體呈垂直, 肩膀在胸骨正上方,迅速下壓4-5公分（1.5-2寸）。

　　16．心臟按摩施行速率,成人每分鐘約80-100次,年幼患者速率應加快, 嬰幼兒患者每分鐘約100-120次,口訣:"一下、二下、......十一、十二、十叁、十四、十五"。

　　17．心臟按摩施行速率,成人每分鐘約80-對於幼童應酌情施壓,1-8歲左右患者, 可改用單掌施壓,人工呼吸改用口對口鼻;人工呼吸:心臟按摩=1:5。

　　18．對于嬰幼兒應酌情施壓,一歲以下患者, 可改用兩指施壓,使用中指及無名指,按摩位置為乳頭連線中點下一指幅,人工呼吸改用口對口鼻; 人工呼吸:心臟按摩=1:5。

　　19．單人施救人工呼吸:心臟按摩=2:15, 雙人施救人工呼吸:心臟按摩=1:5。

　　20．在做完四個循環(huán)後吹完兩口氣,需檢查脈搏3-5秒;若無脈搏則繼續(xù)心臟按摩, 以後每四次循環(huán)或3-5分鐘檢查一次。

　　21．若有脈搏則檢查呼吸3-5秒,若有呼吸及將病人置于復蘇姿勢,以避免嘔吐物造成吸入性肺炎,若無呼吸則繼續(xù)實施人工呼吸。

　　22．辛苦了!恭喜您完成急救。

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　　心臟由于某些臨時發(fā)生的原因，突然停止搏動或發(fā)生心室纖維性顫動，以致不能維持血液循環(huán)，尤其是中樞神經(jīng)的血液供應，應該立即進行正確、積極的復蘇搶救，不然病人將在短期內(nèi)因全身缺氧而死亡。

　　心肺復蘇方法心跳、呼吸停止后，必須立即開始人工呼吸和心臟按壓。zui簡單的人工呼吸是口對口有節(jié)律的吹氣。吹氣時，可用手捏鼻孔，如有條件，在維持口對口吹氣的同時，趕緊準備氣管內(nèi)插管，接上麻醉機或呼xi機，使能吸入氧氣，排出二氧化碳。

　　心臟按壓分胸外按壓和開胸按壓兩種。過去多作開胸心臟按壓，近年來則大多首先采用胸外心臟按壓。只有在胸外按壓不見好轉時才改用開胸心臟按壓。在胸部嚴重外傷，發(fā)生心臟停搏時，宜作胸內(nèi)心臟按壓，以便同時解除可能存在的胸內(nèi)損傷。在開胸手術過程中發(fā)生心臟停搏時，可立即進行胸內(nèi)按壓。在開腹手術過程中發(fā)生停搏時，則立即切開橫膈作胸內(nèi)心臟按壓。

　　一、胸外心臟按壓術

　　將病人仰臥于硬板床上或地上，頭部不要高于心臟水平面，以利按壓時增加腦部血流，雙下肢抬高15°，利于下肢靜脈回流，以增加心臟排血量。急救者站在病人左側，右手示、中指并攏沿右側肋緣觸及與胸骨交界處，左手掌縱軸與胸骨體方向平行壓在胸骨體下半部，右手壓在左手上。急救者伸直手臂，借上半身力量，將胸骨下半部向脊柱方向有節(jié)奏地沖擊性按壓。這種動作可使胸骨向下塌陷3.8～5.0ｃｍ，使心臟間接受壓，排空心內(nèi)血液。在放松壓迫時，胸骨又借兩側肋骨和肋軟骨的彈性而恢復原位，心臟同時被解除壓迫，加之胸內(nèi)負壓增加，靜脈血即可回流至心房，以充盈心室。擠壓次數(shù)應維持每分鐘80～100次，與人工呼吸的比例為5∶1。擠壓太快時，靜脈血來不及充盈心臟又被擠了出來，反而達不到維持循環(huán)的效果[圖1]。小兒胸壁軟，活動度更大，應適當減輕擠壓力量，僅用一只手掌，甚至幾個手指即可，但每分鐘擠壓次數(shù)可增至100次。按壓有效時，頸動脈或股動脈應能觸及擠壓時的搏動，病人面色好轉，瞳孔縮小，血壓重新聽到，甚至恢復自主呼吸。只要按壓有效，即應繼續(xù)胸外按壓，同時進行心內(nèi)藥物注射（見開胸按壓術）。

　　如有心室纖維性顫動，可用胸外去顫器去除（簡稱去顫）。即將兩個電極板涂上導電膏（或鹽水紗布包裹）后，分別緊壓在心前區(qū)和后胸左肩胛下區(qū)，以100～360瓦秒（焦耳）直流電電擊去顫。后胸電極板有時也可放在胸骨上部[圖2]。

　?。?）電極置于心尖部及胸骨上部

　　如能摸到心臟跳動，說明心臟已經(jīng)復跳，即可停止按壓；如果不見效果，應及時改用開胸心臟按壓術。

　　二、開胸心臟按壓術

　　病人仰臥。為了爭取時間，皮膚可只作簡單消毒或先不消毒，待心臟復跳后再補作消毒和鋪單。自胸骨左緣至腋前線沿第5肋間切開胸壁進胸（因心臟已經(jīng)停跳，切斷血管并不出血，也不需止血），立即將手伸入切口，進行心臟按壓；同時安置胸腔自動拉鉤，擴開切口。如顯露不佳，可將第5肋軟骨切斷，擴大切口。

　　31將手伸入左胸進行心臟按壓

　　32單手按壓法

　　33推壓法

　　34雙手按壓法

　　圖3開胸心臟按壓術

　　圖4心室纖維性顫動胸內(nèi)電擊去顫術

　　按壓的操作方法有3種[圖3]：

　　1.單手按壓法術者站在病人左側，右手握住心臟，拇指和大魚際放在右室前側，另4指平放在左室后側。注意應使手指與心臟的接觸面盡可能大，避免用指尖抓擠，以減少對心肌的損傷，甚至穿孔。擠壓時應避免心臟扭曲，用力要均勻、有節(jié)奏，頻率是每分鐘60～80次。擠壓動作宜稍慢，放松時應快，以利血液充盈。右手疲勞時可改用左手。

　　2.單手壓向胸骨法術者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，將心臟壓向胸骨縱隔面，有節(jié)奏地推擠。按壓時，力的傳導為右手掌指→左心室壁→室間隔→右心室壁→胸骨。相當于兩個面的力量均勻壓在室間隔。按壓頻率，成人每分鐘60～80次。注意在按壓時不要壓心房，不要使心臟扭轉移位，手指力量不要作用在心臟的一點上。每次按壓完，要迅速放松，使腔靜脈血充分回流入心房、心室。

　　3.雙手按壓法右手放在心臟后面，左手放在心臟前面，兩手有節(jié)奏地按壓和放松。這種方法適宜于按壓較大的心臟。

　　心臟按壓時不要切開心包，既有利于爭取時間，又可減少心肌的損傷；但可在心臟前側分開縱隔胸膜，使按壓更為有效。如果心包外按壓不能使心臟復跳，或如有心室纖維性顫動，作心包外去顫失敗時，應在膈神經(jīng)前方切開心包，直接按壓心臟。

　　如果按壓有效，可見心肌張力逐漸增強，柔軟、擴大的心臟變硬、變小、心肌顏色由暗紅轉為鮮紅。如有心室纖維性顫動時，肌纖維細小的顫動可漸變粗，zui后甚至自動恢復心跳。此外，和胸外按壓一樣，可見面色好轉，瞳孔縮小，呼吸恢復，并觸及大動脈搏動，聽到血壓。

　　如果心室纖維性顫動不能自行復跳，則應作電擊去顫。去顫前應先作按壓，改善心肌缺氧，加強心肌張力，使顫動波由細顫變成粗顫。必要時，應用藥物去顫。首先選用腎上腺素1ｍg靜脈推注法，使顫動波由細變粗，再用2%利duo卡因1～2ｍg/kg靜脈推注去顫。如利duo卡因藥效不佳，可用溴芐胺和適量5%碳酸氫鈉。目前認為主要給藥途徑以靜脈zui安全、可靠，為藥，且以膈肌以上的靜脈為好，氣管內(nèi)給藥為次選。氣管內(nèi)給藥后要立即正壓通氣，使藥物彌散到兩側支氣管，經(jīng)支氣管粘膜的毛細血管吸收入左心。心內(nèi)注射途徑易造成心肌、心內(nèi)膜損傷。近年來實驗研究認為心臟復蘇中腎上腺素*劑量為2.1～14.0ｍg，可明顯增加冠狀動脈的灌注血流量。但應注意如此大劑量也是腎上腺素毒性反應的劑量，可能引起心肌細胞收縮帶壞死，損害心肌和血管，復蘇后產(chǎn)生胸腹痛、一過性高血壓和肺水腫。還可注射10%葡萄糖酸鈣或3～5%氯化鈣10ｍl，使心肌張力增強。然后將兩片用鹽水蘸濕的（或用鹽水紗布包裹的）電極板分別緊貼在左右心室壁，用5～90瓦秒（焦耳）直流電電擊去顫[圖4]。一次電擊無效時，可繼續(xù)按壓，并重復注射擬腎上腺素類藥物，再次電擊去顫。必要時可提高電壓。去顫成功后常自動恢復心跳，或經(jīng)過心臟按壓后復跳。反復電擊無效時，應加用5%碳酸氫鈉200～300ｍl，或11.2%乳酸鈉100～200ｍl，以糾正缺氧后的酸中毒，必要時可反復注射。同時，可在心室內(nèi)注射1%普魯卡因5ｍl，或利duo卡因100ｍg，或普魯卡因酰胺100～200ｍg，以減低心肌的應激性。此外，應注意循環(huán)量是否充足，考慮加快輸血，甚至動脈輸血，并可直接經(jīng)主動脈加壓注射血液，以灌注冠狀動脈。只要心肌對各種治療有所反應，即應堅持搶救，不可輕易放棄。

　　在心跳恢復，血壓逐漸穩(wěn)定后，胸壁和心包切口即開始出血，應予仔細結扎止血，并沖洗心包腔和胸腔。在膈神經(jīng)后側作心包引流切口，縫合心包。在第8肋間腋后線作胸腔插管引流后，分層縫合胸壁。

　　[術中注意事項]

　　1.在發(fā)現(xiàn)病人神志昏迷，呼吸停止，脈搏和心音消失，以及聽不到血壓等癥狀后，即應當機立斷，立刻進行胸外心臟按壓和人工呼吸，切不可因為反復測聽血壓，更換血壓計，另請別人檢查，等候其他醫(yī)師確診，或等候心電圖檢查等而錯過zui寶貴的搶救時機。

　　2.進行搶救要沉著、冷靜，隨時觀察病人變化，及時采取相應的措施（如決定輸液、輸血的量和速度，心內(nèi)注射藥物的時機、種類和劑量，判斷是否應改作開胸按壓，選擇合適的時機電擊去顫等等）。每一項措施及病人情況的變化，必須由專人及時按順序詳細記錄，以便隨時設計，修改搶救計劃，并供事后總結經(jīng)驗。

　　3.進行胸外按壓時應細致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。在作心內(nèi)注射時，針尖應刺在第4肋間胸骨左緣以外1.5ｃｍ處，以免損傷胸廓內(nèi)動、靜脈或刺破肺組織而造成胸腔內(nèi)出血、氣胸，或張力性氣胸。

　　4.如在開胸切開皮膚時見有活動性出血，說明心搏并未停止，應即中止手術，嚴密觀察。

　　5.心跳恢復后，有可能再度停搏或發(fā)生心室纖維性顫動，搶救人員應留在現(xiàn)場，嚴密觀察。在心臟輸出量減少之前就應加作心臟按壓，維持血液循環(huán)，以免再次停搏。

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